ביטוח בריאות פרטי מול שב״ן: איך מזהים כפל ביטוחי ומפסיקים לשלם פעמיים
משפחות רבות משלמות על שני ביטוחי בריאות שמכסים את אותם דברים. כך תבינו את ההבדל בין השב״ן לביטוח פרטי ותבדקו אם יש לכם כפל.
מערכת הבריאות בישראל בנויה בשכבות. בבסיס עומד סל הבריאות הממלכתי שכל תושב זכאי לו דרך קופת החולים. מעליו נמצאים שירותי הבריאות הנוספים של הקופות, המוכרים בשם שב״ן או ביטוח משלים. ומעל אלה, משפחות רבות מחזיקות גם ביטוח בריאות פרטי מחברת ביטוח. התוצאה היא שלא מעט ישראלים משלמים כמה פעמים על כיסויים דומים, בלי לדעת זאת. הבנת המבנה הזה יכולה לחסוך סכומים משמעותיים בכל חודש.
מה זה בעצם שב״ן
השב״ן הוא תוכנית שמוצעת על ידי כל קופת חולים, בדרך כלל בשתי רמות או יותר. התוכנית מעניקה שירותים שאינם כלולים בסל הממלכתי או משפרת את התנאים שלהם: בחירת מנתח בבתי חולים פרטיים בהשתתפות עצמית, ייעוץ אצל רופאים מומחים, טיפולי פיזיותרפיה, טיפולים משלימים, הנחות על משקפיים ועוד.
לשב״ן יש כמה מאפיינים מיוחדים. הוא אינו מתמחר לפי מצב בריאותי, כלומר כל חבר בקופה יכול להצטרף, והפרמיה נקבעת בעיקר לפי גיל. מנגד, הקופה רשאית לשנות את תנאי התוכנית ואת המחירים, והשירותים ניתנים לרוב דרך הסדרים של הקופה עצמה.
מה מציע ביטוח בריאות פרטי
ביטוח בריאות פרטי נרכש מחברת ביטוח, ובנוי מכמה רכיבים שאפשר לבחור ביניהם: ניתוחים בארץ ובחו״ל, תרופות שאינן בסל, השתלות, טיפולים מחליפי ניתוח, בדיקות אבחנתיות מהירות ועוד. הפוליסה נקבעת לפי חוזה, ולכן החברה לא יכולה לשנות את התנאים באופן חד צדדי לאורך תקופת הביטוח.
היתרון המרכזי של ביטוח פרטי הוא היקף הכיסוי, ובמיוחד בתחום התרופות שאינן בסל, השתלות וטיפולים בחו״ל. החיסרון הוא שהמחיר עולה עם הגיל, ושיש צורך בהצהרת בריאות שעלולה להוביל להחרגות.
איפה נוצר הכפל
הכפל הביטוחי הנפוץ ביותר הוא בתחום הניתוחים. גם השב״ן וגם הביטוח הפרטי מציעים בחירת מנתח ובית חולים פרטי. מי שמחזיק את שניהם משלם פעמיים על כיסוי שבפועל ימומש רק פעם אחת. אמנם ביטוח פרטי יכול לשמש כרובד שמשלים את השב״ן, אך יש לוודא שהפוליסה בנויה כך מלכתחילה.
כפל נוסף נפוץ קורה כשבני משפחה מבוטחים גם בביטוח פרטי שקנו באופן אישי וגם בביטוח קבוצתי דרך מקום העבודה. במצב כזה, ייתכן שאתם משלמים על שתי פוליסות שמכסות בדיוק את אותו דבר, ובמקרה של תביעה החברות יתחלקו בתשלום ולא ישלמו כפול.
פוליסת משלים שב״ן: הפתרון האמצעי
בשנים האחרונות חברות הביטוח מציעות פוליסות ניתוחים שמתחילות מהשקל הראשון, לצד פוליסות משלים שב״ן שנכנסות לתמונה רק אחרי שהשב״ן שילם את חלקו. פוליסה מהסוג השני זולה בהרבה, כי החברה נושאת רק בחלק מהעלות.
למי שמחזיק ממילא שב״ן ומתכוון להמשיך בו, פוליסת משלים שב״ן יכולה להיות דרך יעילה לקבל כיסוי רחב בלי לשלם פעמיים. עם זאת, יש לקחת בחשבון שאם בעתיד תחליטו לעזוב את השב״ן, הכיסוי הפרטי עלול להיות חלקי. זו החלטה שכדאי לקבל בצורה מודעת.
איך בודקים מה יש לכם
הדרך הפשוטה ביותר להתחיל היא לאסוף את כל המידע במקום אחד. הנה כמה צעדים מעשיים:
- היכנסו למערכת הממשלתית לאיתור ביטוחים, שמרכזת את הפוליסות הפעילות הרשומות על שמכם.
- בדקו בתלוש השכר אם קיים ביטוח בריאות קבוצתי דרך העבודה.
- בקשו מקופת החולים פירוט של רמת השב״ן שאתם משלמים עליה.
- רשמו לכל פוליסה את הרכיבים שהיא כוללת ואת הפרמיה החודשית.
- סמנו כיסויים שמופיעים ביותר ממקום אחד.
כבר בשלב הזה, משפחות רבות מגלות שהן מחזיקות כיסויים כפולים, או לחלופין חוסר בכיסוי חשוב כמו תרופות שאינן בסל.
לפני שמבטלים: זהירות
הגילוי של כפל ביטוחי מעורר לעתים דחף לבטל מיד פוליסה. כדאי לעצור ולחשוב. פוליסה שנרכשה לפני שנים עשויה לכלול תנאים טובים יותר מאלה שמוצעים היום, ובמיוחד, היא נרכשה כשמצב הבריאות היה טוב יותר. ביטול שלה ורכישה מחדש בעתיד עלולים להוביל להחרגות שלא היו בעבר.
לכן, לפני כל ביטול, מומלץ להתייעץ עם יועץ או סוכן ביטוח מקצועי ובלתי תלוי, שיבחן את כלל הפוליסות ויציע מבנה מאוזן. ההחלטה צריכה להתבסס על גיל, מצב בריאותי, יכולת כלכלית וצרכים משפחתיים.
תרופות שאינן בסל: הכיסוי שלא כדאי לוותר עליו
אחד הרכיבים החשובים ביותר בביטוח בריאות פרטי הוא הכיסוי לתרופות שאינן כלולות בסל הבריאות. מדובר בעיקר בתרופות מתקדמות לטיפול במחלות קשות, שעלותן עלולה להגיע לעשרות אלפי שקלים בחודש. סל הבריאות מתעדכן מדי שנה, אך תמיד יהיו תרופות חדשות שעדיין לא נכנסו אליו, או תרופות שנכנסו רק להתוויות מסוימות.
השב״ן מציע כיסוי מוגבל בתחום הזה, ולכן זהו המקום שבו ביטוח פרטי מספק ערך מוסף אמיתי. כשבונים תיק ביטוחי, מומלץ לשקול את הרכיב הזה גם אם מוותרים על רכיבים אחרים. מבחינה כלכלית, הפרמיה עליו נמוכה יחסית, והוא מגן מפני תרחיש שבו משפחה נדרשת לממן טיפול יקר מכיסה.
חשוב לבדוק את התקרה הכוללת של הכיסוי, אם היא מתחדשת, ומה ההגדרה המדויקת של תרופה שאינה בסל בפוליסה שלכם. יש פוליסות שמכסות גם תרופות שנמצאות בסל אך לא להתוויה שלכם, ויש כאלה שלא. ההבדלים האלה עשויים להיות מכריעים ביום שבו נזקקים לטיפול.
שינויים בחיים ועדכון התיק
תיק ביטוח בריאות אינו דבר שמגדירים פעם אחת ושוכחים. נישואים, לידת ילדים, החלפת מקום עבודה, יציאה לפנסיה או אבחון של מצב רפואי הם כולם אירועים שמחייבים בדיקה מחודשת. למשל, מי שעוזב מקום עבודה שבו היה מבוטח בביטוח קבוצתי צריך לבדוק אם אפשר להמשיך את הפוליסה באופן פרטי ובאילו תנאים, כדי לא להישאר בלי כיסוי. מומלץ לקבוע תזכורת לבדיקת התיק פעם בשנה או שנתיים.
לסיכום, השב״ן וביטוח הבריאות הפרטי אינם מתחרים זה בזה, אלא יכולים להשלים זה את זה. המפתח הוא להבין מה כל אחד מהם מכסה, לזהות כפילויות ולבנות תיק ביטוחי שמתאים לכם, ולא לשלם על אותו כיסוי פעמיים.
